別記様式

阪神水道企業団企業長 様

単	身	赴	任	届

阪神水道企業団単身赴任手当の支給に関する規則第７条の規定に基づき、次のとおり配偶者等との別居の状況等を届け出ます。
（住民票の写し等証明書類	通添付）

届出事由
□	新 規
□	異 動
□	転 居（□本人 □配偶者）
□	その他（	）	左記事実発生年月日
年	月	日
年	月	日提出	所	属		受　理　日	　　　年　　　月　　　日	
		所在地		届出の区分	１ 新規 ２ 変更 ３ 廃止	
		職氏名		認定の区分		
異動直前の居住 状 況 等
（届出事由が
「新規」以外の場合は記入
不要）	異動の発令年月日 	年	月	日	別紙の(３)の距離	　　　　　　㎞	
	本人の住居				
	同居者	□配偶者	□子（生年月日	）	□子（生年月日	）
□子（生年月日	）	□子（生年月日	）	単身赴任手当の月額	　　　　　　円	
現在の居住状況等	配偶者と別居した年	年	月	日	支給の始期、終期等	年　　月　　日から

年　　月　　日まで支給	
	配偶者と
別居した事情	□配偶者が父母、義父母又は同居の親族を介護 □配偶者が在学する同居の子を養育
□配偶者が引き続き就業 □配偶者が自宅を管理 □その他（	）			
	本人の住居		入 居 年 月 日	年	月	日			
	本人の住居に
おける同居者	□子（生年月日　　　　　　）□子（生年月日　　　　　　）□子（生年月日　　　　　　）
□子（生年月日　　　　　　）□その他（続柄　　）□その他（続柄　　）	上記のとおり決定する。	
	配偶者の住居	異動直前の本人の住居と   □同じ。
□異なる。
〔異なる場合〕住　　　所
入居年月日	決裁	課長	係長	
						
	異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び通勤方法	別 紙 の (１) に 記 入		係	
	配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び通勤方法	別 紙 の (２) に 記 入			
	配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び交通方法	別 紙 の (３) に 記 入			
〔記入上の注意〕
１ 「届出事由」欄中「異動」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、更に公署を異にする異動をした場合の当該異動をいい、「転居」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、更に住居を移転した場合又はその者の配偶者が住居を移転した場合の当該転居をいう。
２ 配偶者のない者にあっては、「配偶者」とあるのを「異動直前に同居していた満18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子」と読み替えて記入する。
 ３「異動直前の居住状況等」及び「現在の居住状況等」において「異動」とは、別居の原因となった異動等をいう。
４ 在勤する公署が移転した者にあっては、「異動」とあるのを「移転」と読み替えて記入する。
５ 人事交流等、任用の事情等により、職員以外の地方公務員、国家公務員等であった者から引き続き給料表の適用を受けることとなった職員にあっては、「異動」とあるのを「適用」又は「復帰」と読み替えて記入する。
６ 別居後に配偶者を欠くこととなった場合は、異動直前に配偶者がないものとした場合について記入する。 ７ 太線枠内は、決定者において記入する。

別紙
(１) 異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び通勤方法
（異動に伴って配偶者とともに住居を移転し、その後に配偶者と別居した場合は記入不要）
順路	通勤方法の別	区　　　　　　　　　　　　間	距　　離	認　　定	
１		住居　　　から（　　　　　　　　　経由）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
２		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
３		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
４		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
５		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
合　　　　　　　　　　　　計	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	

(２) 配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び通勤方法
（異動に伴い配偶者と別居した場合で、配偶者の住居が異動直前の本人の住居と同じときは記入不要）
順路	通勤方法の別	区　　　　　　　　　　　　間	距　　離	認　　定	
１		住居　　　から（　　　　　　　　　経由）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
２		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
３		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
４		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
５		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
合　　　　　　　　　　　　計	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	

(３) 配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び交通方法
順路	交通方法の別	区　　　　　　　　　　　　間	距　　離	認　　定	
１		住居　　　から（　　　　　　　　　経由）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
２		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
３		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
４		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
５		　　　　　から（　　　　　　　　　　　　）　　　　まで	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
合　　　　　　　　　　　　計	　　　　.　　㎞	　　　　.　　㎞	
〔記入上の注意〕
１ 通常の通勤（交通）経路及び通勤（交通）方法（徒歩及び交通機関（航空機を除く。）によるものに限る。）により記入する。
２ 「通勤（交通）方法の別」欄には、通勤（交通）の順路に従い、徒歩、○○線等の別を記入する。
３ 太線枠内は、決定者において記入する。